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英山县基本医疗保险服务指南
作者:admin    文章来源:医保局    点击数:     更新时间:2016-1-4

一、基本医疗保险的统筹原则和层次

1、根据《社会保险法》和国务院、省、市人民政府的相关文件精神,基本医疗保险实行保基本、广覆盖和以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

22001-2011年实行的是县级统筹,从2012年起实行市级统筹,在全市范围内实行“六统一”:即统一政策、统一服务管理、统一经办流程、统一基金预决算、统一信息系统、统一调剂金制度。

二、基本医疗保险的参保范围 

1、城镇职工参保范围:本县行政区域内的各类用人单位及其职工、在本县失业保险经办机构领取失业保险金的失业人员,都应参加职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户及其他灵活就业人员,可以参加职工基本医保。

2、城镇居民参保范围:本县境内不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围内的中小学、幼儿园阶段在校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。在城镇就读的农村户籍学生、城市规划区内失地农民和长期进城务工人员随住非从业家属也可参加居民医保。

三、申报核定缴费时间

1、职工医保:按照《湖北省社会保险费征缴管理办法》的相关规定,用人单位应在每月25日前到县行政服务大厅人力资源综合服务窗口申报下月应缴纳的保险费,并在核定后的3日内到地税缴纳,逾期未缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金,滞纳金并入社会保险基金(灵活就业人员必须在每年的325日前缴清全年基本医疗和大病保险费)。

2、城镇居民:普通居民办理参保和缴费时间统一规定为:每年的108日至1231日缴纳下年度的居民医保费。在校中小学生,以学校为单位于每学年开始,整体办理申报缴费事宜。在校学生享受基本医疗保险待遇期间为当年的91至次年的831止。新生儿在出生三个月内办理参保,可以自出生之日起享受医保待遇,超过三个月的,从参保次月起享受医保待遇。

四、缴费基数及费率

1、城镇职工缴费基数:按照人社部《关于切实做好社会保险费申报缴纳管理规定贯彻实施工作的通知》规定:机关、事业单位缴费工资基数包括职工工资、各类津贴(含绩效工资)、年终奖金以及12个月之外的奖励工资等。企业和个体经济组织按统计年报上年度职工全市社会平均工资为缴费基数。

2、城镇职工缴费费率:按黄政规【20149号文件规定,黄冈市从2015年起统帐结合人员费率是10%,其中单位缴8%,个人缴2%,退休人员个人不缴费;单建统筹人员费率是6.5%,不设个人账户。同时还规定:参加职工医疗保险人员,达到法定退休年龄时,累计缴费年限(符合国家规定的视同缴费年限+实际缴费年限)男满30年、女满25年,且实际缴费年限达到15年的,可不再缴纳基本医疗保险费。异地缴费年限可以合并计算,重复缴费期间的年限不重复计算。(参保人员在本统筹区退休享受待遇的,在本地实际缴费年限不得低于10年)。参保职工达到法定退休年龄时,缴费年限不足的,由所在单位按全市上年度在岗职工月平均工资的110%为缴费基数,按8%的比例一次性趸缴或以其退休费按8%的比例逐年缴纳(灵活就业人员可逐年缴纳)至规定缴费年限。

3、城镇居民:城镇居民基本医疗保险实行年度缴费。年度个人缴纳130//年, 18周岁以下的未成年人个人缴纳20//年,未享受退休金的60岁以上的低收入老年人个人缴纳70//年,低保对象、重度残疾人个人不缴费,实行政府全额补助(低收入老人、低保、重度残疾对象凭相关证明)。

五、基本医疗保险待遇

1、住院费用报销原则

a、参保患者在定点医院住院发生的符合基本医疗保险“三个目录”(《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗目录》、《基本医疗保险服务设施与支付标准目录》)范围内的医疗费用,基本医疗保险基金按规定报销。

b、参保单位欠缴医疗保险费达三个月的,计算机网络程序将自动识别身份,暂停该单位参保患者医疗费用的审核结算,待单位缴费到账后,予以报销。欠费6个月的视同断保,系统设置六个月的等待期,即重新缴费满6个月后新发生的费用才能报销。参保城镇居民欠缴基本医疗保险费满一年的视为断保。断保后重新续保的,自重新办理参保缴费手续后的第四个月开始享受基本医疗保险待遇。

c、医疗保险基金不予报销的范围和项目:参保人员在国外或港、澳、台地区住院的;因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故、民事伤害、吸毒、性传播疾病、工伤、职业病、美容、保健等发生的医疗费用;参保患者住院时发生的超出基本医疗保险目录范围的检查、治疗、服务、药品等费用以及按有关文件规定不予报销的其他情况,基本医疗保险统筹基金不予承担。

2、住院报销程序和相关资料

a、县内住院:办理申请住院手续时,须携带参保患者的医保手册、医保卡(社保卡),向定点医疗机构医保窗口提供参保患者的门诊检查资料,入院预付费用凭证、填写住院审批表(经院方、患者本人或家属签署意见)等即可办理住院手续。出院时,患者在医院窗口直接办理住院费用报销。

b、异地住院:参保患者因本地定点医院技术或设备条件的限制而无力诊断治疗的疾病,确需转到外地治疗的,向英山县人民医院提出转诊转院理由,填写《转诊转院审批表》,由分管院长或科室主任签字盖章后再到医保局医管股办理转院信息录入,方可转到外地定点医疗机构就诊。长期在异地居住参保患者可到医保局领取异地就医审批表,按审批表上所述要求办理异地就医手续。参保人员外出在异地急诊或住院,需在入院五日内电话告知或通过其所在单位向医保局报告备案。开通及时结算的医院必须在医院即时结算报销,医院无法直接即时结算的,凭就诊地医疗机构的住院费用发票、诊断证明、出院小结、总费用清单、异地就医审批表,交医保局结算股结算后报销住院费用。

3、基本医疗保险政策内报销的具体规定:按黄政规【20149号文件规定,根据不同等级的医院、不同的诊疗项目、不同的药品、不同的身份(在职或退休)、不同的地点(本地或外地)、不同的住院次数、不同的缴费年限等因素决定医疗保险的报销比例。

a城镇职工:

 

      

城 镇 职 工 报 销 比 例

医院级别

一级(本地/转外)

二级(本地/转外)

三级(本地/转外)

起付线

300/1000

500/1000

700/1000

特殊项目/特殊材料自付比例

10%/30%

10%/30%

10%/30%

 

在职

退休

在职

退休

在职

退休

起付线以上至7万元自付比例

6%

4%

9%

7%

12%

10%

 

职工医保患者到统筹区以外定点医院住院的费用首先自付10%;没有在异地定点医院即时结算或转到非定点医院的首先自付20%;未经批准自行转院的首先自付30%,然后再进入报销程序。

b城镇居民:

 

项 目

             

医院

级别

一级

二级

三级

转外就医

特殊项目/特殊材料自付

比例

10%/30%

10%/30%

10%/30%

10%/30%

 

居民

学生

居民

学生

居民

学生

居民

学生

起付线

100

100

300

100

500

300

500

300

起付标准以上至限额(范围内的) 自付比例

10%

10%

30%

30%

50%

50%

50%

50%

居民医保患者到统筹区以外定点医院住院,没有在定点医院即时结算或转到非定点医院的首先自付10%;未经批准自行转院的首先自付20%,然后再进入报销程序。

4、大病医疗保险的缴费标准和保险待遇

a、城镇职工:职工大病医疗保险与基本医疗保险同核同征,实行年度一次性缴费,现行标准为100/年。职工大病医疗保险是指年度住院报销费用超过70000元的部分由大病保险支付,年度最高支付限额为50万元。

b、城镇居民:居民大病医疗保险由医保基金按每年25/人缴纳,个人不需缴纳大病保险费,年度内符合大病保险报销范围的累计个人自付费用在8000-30000元的部分报销50%30001-50000元的部分报销60%50001元以上的部分报销70%,年度最高支付限额为30万元。

5、特殊慢性病

为照顾特殊慢性病参保患者,减轻特殊慢性病参保患者经济负担,对部分病情较重,病程较长,符合住院治疗指征,可在门诊实施治疗且符合《黄冈市基本医疗特殊慢性病门诊照顾准入标准》的疾病,由参保患者个人或单位申请,并提供诊疗资料(病历、检查化验报告单、医保报销凭证复印件)报县医保局,由医保局组织医疗专家委员会集中初审,报市、县人力资源和社会保障局统一审批,经公示程序后,由享受特殊慢性病的参保患者到医保局签订与定点药店购药协议后享受定额药费补助。

 

 

 

英山县医疗保险局咨询电话

服务大厅           7020980

办公室             7012256

 

一五年五月